1月9日，全國醫療保障工作會議在北京召開，研究部署2024年醫保工作。
國家醫保局黨組成員、副局長施子海作工作報告，局黨組成員、副局長李滔主持會議。會議明確了2024年醫保工作的九大重點：
開展新批次國家組織藥品耗材集采，國采+省采藥品數量合計至少達到500個；醫保基金監管繼續保持高壓態勢，現場監管全面覆蓋；開展大型設備檢查價格專項治理；推進掛網藥品價格專項治理；優化支付方式改革......
圖源：國家醫保局官網
1、第十批國采，滿足初步條件品種已達82個
2024年，國采+省采藥品至少達500個
2024年，國家醫保局要求推動集采“擴圍提質”。開展新批次國家組織藥品耗材集采，實現國家和省級集采藥品數合計至少達到500個——與2023年的集采目標任務相比，增加50個。
2023年的全國醫療保障工作會議要求，持續擠壓藥品耗材虛高價格水分。開展新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，擴大地方集采覆蓋品種，實現國家和省級集采藥品數合計達到450個。
根據“十四五”全民醫療保障規劃的安排，“到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。”
2024年，如果國家組織藥品集采和省級集采順利推進，500個的目標任務將提前完成。
截至目前，國家集采已經開展九批十輪，共納入374個品種。按照既往批次國采開展的時間推算，新批次國家組織藥品集采，即第十批國采，開展時間可能在今年3月份之后。
一個藥品的競爭格局達到5家及以上是觸發國采的門檻性條件。根據米內網統計，截至2023年12月8日，已有82個品種有5家及以上企業滿足國采參與條件。
根據國家醫保局辦公室2023年3月1日發布的《關于做好2023年醫藥集中采購和價格管理工作的通知》，湖北牽頭的中成藥省際聯盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯盟采購是地方集采的重頭戲。目前這些省際集采均已經順利開展，此外，在過去的1年，單省集采、中成藥帶量采購聯動、聯盟接續采購均有動作。目前，廣東、河南已經提前完成“500個”的目標。
2、醫保監管繼續呈現高壓態勢
探查醫藥腐敗問題
自2018年國家醫保局成立以來，醫保基金監管力度不斷強化，2024年，國家醫保局要求，強化基金監管高壓態勢——實現現場監管全面覆蓋、非現場監管精準打擊，發揮好治理醫藥領域腐敗問題的探照燈作用。聯合多部門聚集重點領域開展專項治理。
新一年的醫保基金監管，飛行檢查+智能監管仍然是最主要的手段，多部門參與、聚焦重點領域，是醫保基金專項治理的主要形式。
開始于2023年8月23日的“2023年度全國醫保基金飛行檢查”已經進入飛檢總結階段，上一年度的飛檢以醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域為重點，不同省份之間交叉互檢，同時首次納入定點零售藥店。
部門規章《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫保局第6號令）已經出臺，規范飛行檢查具有重要制度保障，2024年的醫保飛檢也可能于下半年亮劍。
為精準打擊醫保基金使用違規、違法問題，國家醫保局正在構建嚴密的大數據監管體系，同時推進醫保智能審核和監控工作，醫保智能監管子系統正在覆蓋更多統籌地區，全國醫保智能監控“一張網”逐步織成。隨著醫保天眼的鋪開，醫保基金使用的前、中、后系列行為均在監管范圍之內。
同時，國家醫保局連續5年聯合公安、衛健部門開展打擊欺詐騙保專項整治，2023年，最高人民檢察院、財政部加入，五部門開展欺詐騙保聯動懲戒。
2023年的專項整治聚焦“骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療”等領域，聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，2024年打擊欺詐騙保專項整治的重點又會是哪些？
賽柏藍注意到，國家醫保局多次提及，醫保基金監管可以發揮治理醫藥領域腐敗問題的探照燈作用，從醫保基金使用違規、違法到醫藥、醫療勾連腐敗，隱秘利益鏈之下的更多問題，也可能隨著醫保基金的高壓監管被揭開。
第五輪全國大型醫院巡查正式啟動，根據《大型醫院巡查工作方案（2023-2026年度）》，將重點巡查包括：是否加強對接受商業提成、參與欺詐騙保、實施過度診療、違規接受捐贈、泄露患者隱私、牟利轉介患者、破壞就醫公平、收受患方“紅包”、收受企業回扣等違反“九項準則”和廉潔從業行為的監管。
3、掛網藥品價格專項治理
治理的效能將繼續發揮。掛網藥品價格專項治理工作持續推進，探索藥品價格形成新機制，加大價格招采信用評價披露力度。
近日，國家醫保局印發《國家醫療保障局辦公室關于促進同通用名同廠牌藥品省際間價格公平誠信、透明均衡的通知》要求，到2024年3月底前，基本消除“四同”藥品（同通用名、廠牌、劑型、規格）的不公平高價、歧視性高價。
通知同時提出，暫停受理低價藥品的撤網申請、高價藥品的掛網申請、不符合條件的過評藥品的掛網申請——防范以通過質量和療效一致性評價為由無序漲價、過度漲價、虛增成本費用用于“帶金銷售”等行為。
重點關注撤網行為，特別是提前防范低價藥品撤網、以缺逼漲等行為。藥品價格專項治理將和價格招采信用評價制度協同發揮作用。國家醫保局明確，針對不公平高價、歧視性高價，正式約談提醒后醫藥企業仍推諉、拒絕糾錯的，可按規定給予信用評價。
根據醫藥價格和招采失信事項目錄清單(2020版），企業失信情節之一包括——醫藥企業因不正當價格行為，被醫藥價格主管部門函詢、調查、約談、告誡、檢查，推諉、拒絕、不能充分說明原因或作出虛假承諾的。
有專家分析，這是國家醫療保障信息系統已經完成、結束省際間信息孤網運行的標志，全面價格聯動可能只是時間問題，“構建藥品領域全國統一大市場”已勢不可擋。
值得關注的信號是，此前，國家醫保局價格招采司負責人公開表示，“醫保部門正在探索建立藥品在不同生命周期下的分階段價格管理機制。在創新藥上市早期，企業面臨短期內通過商業化收益收回成本的壓力，醫保部門更多地關注這些藥品的可獲得性，并給予合理的價格回報”。
2023年3月1日，國家醫保局辦公室發布的《關于做好2023年醫藥集中采購和價格管理工作的通知》提出，探索穩慎有序擴大新批準上市藥品進入醫藥采購市場的首發價格形成機制覆蓋范圍，充分鼓勵創新發展，引導企業公開合理定價，完善全周期價格管理監督。
4、深化醫療服務價格改革
開展大型設備檢查價格治理
2024年國家醫保局的重點工作之一是深化醫療服務價格改革和管理。重點關注矛盾突出的項目價格，同時開展大型設備檢查價格專項治理。
國家醫療保障局醫藥價格和招標采購司司長丁一磊撰文指出，隨著改革向縱深推進，醫保基金戰略性購買將進一步從藥品耗材深入到醫療服務全領域，著力發揮“全口徑戰略性購買”作用。
2021年8月，國家醫保局等八部門印發《深化醫療服務價格改革試點方案》的通知，明確要通過3至5年的試點，探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗。同年贛州、蘇州、廈門、樂山、唐山5個城市成為試點城市。
在國家醫保局的指導下，福建廈門、四川樂山、江西贛州、江蘇蘇州、河北唐山5個試點城市首輪調價方案全部落地實施。
醫療服務價格涉及醫保部門、醫療機構、醫務人員及患者等的多方利益。國家醫保局健全醫療服務價格動態調整機制。重點向體現技術勞務價值的手術、中醫醫療服務項目價格項目傾斜，同時推動檢查、檢驗等物耗為主的醫療服務價格有所下降。
根據國家醫保局安排，后續，醫藥價格指數排名偏高、醫藥總費用增長較快的地區將從嚴從緊控制調價。
丁一磊強調，醫保部門始終關注醫務人員的技術勞務價值。在醫療服務價格調整總量分配上，著重突出技術勞務價格，要求各地調價方案堅持“三個60%”，即價格結構中，技術勞務占比60%以上的項目優先納入調整范圍，且此類項目的數量和金額占比均達調價總數和總金額的60%以上。
對于技術勞務占比為主、價格矛盾突出的診療項目該漲則漲，重點關注急診、特級護理、重癥、搶救、病理檢查、安寧療護等類別；對薄弱學科醫療服務項目，給予政策激勵，重點支持基層醫療機構和中醫醫療服務發展；復雜手術等難度大、風險高的醫療服務，適當體現價格差異；對于核磁、CT等大型設備檢查治療，則同步推動降低價格。
5、優化支付方式改革
發揮醫保更大作用
2024年，國家醫保局將繼續優化支付方式改革。發揮醫保在支持公立醫院高質量發展、中醫藥傳承創新、緊密型縣域醫共體建設方面的作用。
黨的二十大報告明確指出，要深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。醫保在“三醫”協同治理上發揮著重要作用。
2024年，在公立醫院高質量發展、中醫藥傳承創新、緊密型縣域醫共體建設中，通過醫保支付方式改革也將進一步發揮醫保指揮棒的牽引作用。
根據國家醫保局2021年發布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，醫保支付方式改革將實現四個方面的全覆蓋——統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金。從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。
到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。
無論是DRG還是DIP，從后付制改為預付制，將倒逼醫院減少不必要的檢查、用藥，科學控制成本，更加關注藥品、檢查的診療效果和性價比。
除帶量采購、價格監測等常態化政策之外，醫療服務價格、支付方式改革等領域，也可能在2024年迎來新的氣象。
來源：藥智網